Warning: array_flip() expects parameter 1 to be array, null given in /home/projects/data/www/global_pnp/index.php on line 25
PS•paper.ru
  • PS•paper.ru
  • / Увеличение груди: секреты операции

Увеличение груди: секреты операции

Пластический хирург Денис Агапов делится ключевыми факторами успешной операции

Увеличение молочных желез — одна из самых востребованных операций в практике эстетического хирурга. Стоит, однако, заметить, что при этом увеличение груди относится к разряду непростых вмешательств. Это связано с тем, что на окончательный результат оказывает влияние очень большое количество факторов, действие которых зачастую невозможно предугадать в полной мере. Форма груди обусловлена и положением имплантата на грудной стенке по отношению к молочной железе, и тем, куда установлен протез (под железой, под фасцией, под мышцей), и от того, как именно устанавливается имплантат (из разреза в складке молочной железы, из доступа вокруг ареолы или через подмышку), и состоянием тканей молочной железы с окружающей жировой клетчаткой и кожей, и, наконец, формой и типом самого имплантата.

После установки протеза молочной железы начинается многоступенчатый процесс адаптации организма к инородному телу (имплантату). С самого начала имплантат покрывается фибриновой пленкой, по поверхности которой со временем начинает формироваться соединительная ткань, отделяющая ткани организма от протеза. Окружающие имплантат ткани в этот период времени отечны и лишены обычной мягкости. Нередко возникают синяки из-за пропитывания тканей кровью. Через 10 дней максимальные проявления отека и неприятных ощущений уменьшаются или пропадают совсем. В дальнейшем, по мере стихания реактивных явлений, происходит постепенное расслабление тканей вокруг имплантата, и грудь становится мягче и приобретает более естественную форму. Окончательное восстановление тканей происходит через 6-8 месяцев,когда уходят отеки и созревает рубцовая ткань.

Иногда имплантат может подтягиваться кверху или сама молочная железа опускается вниз по поверхности имплантата

Дальнейшие метаморфозы с грудью обусловлены смещением имплантата по отношению к грудной стенке и степенью вовлечения в этот процесс самой молочной железы. Возможно несколько вариантов развития подобного сценария. Имплантат может смещаться вместе с грудью, не вызывая, на первых порах, никаких эстетических проблем. Имплантат может опускаться без участия молочной железы, при этом происходит либо провисание нижнего полюса груди (bottom out), если имплантат оказывается над складкой, либо формируется двойная складка молочной железы (double bubble), если имплантат оказывается под складкой. В ряде случаев наблюдается свисание самой молочной железы со склона имплантата, тогда возникает птоз молочной железы на имплантате. Иногда имплантат может подтягиваться кверху или сама молочная железа опускается вниз по поверхности имплантата. Это происходит при растяжении или расслаблении покровных тканей. При этом молочная железа будет тоже располагаться ниже протеза. Такая ситуация называется псевдоптозом молочной железы на имплантате или высокая позиция имплантата. В значительной степени ситуация усложняется, если у пациента используется имплантат анатомической формы. С одной стороны, анатомические имплантаты, без сомнения, являются наиболее благоприятными, с эстетической точки зрения, протезами, восполняющими объем и форму груди, но, с другой стороны, асимметричная форма позволяет возникать новым деформациям груди, обусловленных поворотом имплантатов.

Установка имплантата под железу

Глубина установки имплантатов (под железу, под фасцию, под мышцу) также имеет большое влияние на форму молочной железы. Установка под железу в основном применяется у пациентов с достаточной толщиной покровных тканей или в тех случаях, когда требуется значительное растяжение нижнего полюса молочной железы у пациентов с тубулярной грудью или рестриктивным нижним полюсом. При установке под железу значительно сокращается длительность болевых ощущений, снижается вероятность поворота имплантата, однако, значительно повышается риск визуализации верхнего полюса имплантата и появления складок на его поверхности. При данном типе установки также увеличивается риск опущения имплантата. Установка имплантата под фасцию большой грудной мышцы позволяет стабилизировать положение имплантата в большей степени, по сравнению с установкой под железой, поскольку возникают более выраженные сращения между капсулой имплантата и большой грудной мышцей. Грудная мышца, таким образом, выступает в роли дополнительной поддерживающей структуры. Относительно негативным последствием такой установки может быть более выраженная подвижность имплантата и молочной железы при сокращении большой грудной мышцы. К сожалению, и при субфасциальной установке сохраняется вероятность появления ряби на поверхности имплантата, поскольку толщина фасции составляет лишь доли миллиметра.

Размещение имплантата под большую грудную мышцу — один из наиболее благоприятных, с точки зрения отдаленных последствий, способ установки. Данная техника позволяет избежать визуализации верхнего полюса имплантата и обеспечивает равномерный переход профильной линии грудной стенки на грудь. Рябь и складки на поверхности имплантата, даже если и появляются, то остаются незаметными через толщу мышечного слоя. Следует заметить, что подобная установка имплантата требует частичного отсечения нижнего края прикрепления большой грудной мышцы к ребрам и грудине для создания достаточного пространства для расположения протеза. Несмотря на то, что способ установки называется «под мышцей», полного покрытия имплантата мышцей не происходит. Имплантат покрывается лишь в своей внутренней и верхней части. Нижняя и наружная часть протеза располагается под железой или кожей грудной стенки. Сокращение большой грудной мышцы в большинстве случаев также приводит к смещению имплантата, более того, анатомические имплантаты при установке под мышцу имеют более высокий риск поворота по сравнению с круглыми протезами. Именно поэтому, пациентам, интенсивно занимающимся спортом, рекомендовано использование круглых протезов при субпекторальной установке.

Частичное отсечение нижнего края прикрепления большой грудной мышцы к ребрам и грудине для создания достаточного пространства для расположения протеза

Сам способ установки имплантата, при условии его правильного исполнения, не влияет на окончательную форму груди, однако, наиболее часто воспроизводимые результаты наблюдаются при использовании доступа из складки молочной железы (субмаммарный доступ). При таком доступе можно с равным успехом устанавливать любые протезы по форме и объему. Данный доступ обеспечивает наименьшую травму окружающих тканей и самой молочной железы. Доступ из разреза вокруг ареолы (периареолярный доступ) также позволяет устанавливать любые по форме протезы, но при этом происходит более выраженная травма молочной железы — грудь рассекается в нижней части в вертикальном или горизонтальном направлении. Объем имплантата при таком доступе ограничивается диаметром ареолы. Обычно считается, что данный доступ противопоказан пациентам с диаметром ареолы менее трех сантиметров. Положительным качеством этого доступа считается малозаметный рубец и возможность сочетания с коррекцией формы и размера ареолы. Подмышечный доступ — один из самых популярных доступов среди пациентов. Многие пациенты считают, что разрез в подмышечной области менее всего заметен другими людьми и не наводит на мысли о ранее выполненном увеличении груди. С технической точки зрения подмышечный доступ обладает достаточной анатомичностью и функциональностью. При нем не травмируется содержимое подмышечной ямки и молочная железа. Имплантаты могут устанавливаться в любую плоскость, могут использоваться практически любые по форме и объему протезы.

Доступы с разрезами в пределах 1.0-2.0 смприменяются только с салиновыми имплантатами

В случае повторных, ревизионных вмешательств подмышечный доступ относительно неудобен и требует применения эндоскопической техники, что несколько удлиняет и удорожает процедуру. Этот доступ имеет несколько более высокий риск смещения имплантатов кверху, поскольку формируемый при отслойке тканей карман вытянут в верхнем направлении и имплантату легче сместится вверх, чем при других способах установки. Зная такую особенность данного доступа, многие доктора несколько сильнее отслаиваются книзу, чтобы противодействовать этому феномену, что в дальнейшем может привести к чрезмерному провисанию имплантатов. Другие доступы используются крайне редко и требуют отдельного рассмотрения. Следует также отметить, что доступы с разрезами в пределах 1.0-2.0 смприменяются только с салиновыми имплантатами (заполняемые физиологическим раствором) и имеют свои особенности показания и послеоперационной динамики.

Исходное состояние тканей молочной железы оказывает значительное влияние на выбор хирургической тактики и формы имплантата. У пациентов с достаточной толщиной покровных тканей (толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки в складке молочной железы не менее 1 см) с одинаковым успехом можно устанавливать имплантат как под железу, так и под мышцу независимо от текстурации поверхности протеза. При значительной толщине подкожно жирового слоя устанавливать протез под мышцу вообще нецелесообразно, так как при этом имплантат может просто потеряться. Это все равно, что заметить теннисный мячик, лежащий под толстой периной. Значительное расслабление ткани молочной железы требует такого имплантата, который мог бы удерживать грудь, не усиливая опущения молочной железы. В большинстве таких случаев используют протезы достаточного объема и проекции, которые позволяют расправлять ткани железы на своей поверхности. Идеальным выбором для такой ситуации является анатомический высокопрофильный имплантат с несколько укороченной базой и двойной когезивностью геля. Установка протезов при слабости тканей молочной железы осуществляется в двух плоскостях, т.е. когда верхний край имплантата располагается под большой грудной мышцей, а нижний и наружный края имплантата — под железой. Термин «в двух плоскостях» в данном случае подразумевает, что одна плоскость отслойки располагается под мышцей и молочной железой, а вторая — между большой грудной мышцей и задней поверхностью молочной железы. При таком варианте отслойки имплантат имеет возможность максимально расправлять молочную железу, оставаясь при этом покрытый большой грудной мышцей.

При расправлении молочной железы сосково-ареолярный комплекс подтягивается кверху, причем, чем больше степень отслойки железы от мышцы, тем выше подтягивается грудь кверху на имплантате достаточной проекции. При отделении нижне-внутренней части грудной мышцы от грудной клетки происходит сокращение мышцы, что еще больше подтягивает молочную железу кверху. При выраженном опущении груди установку имплантата можно сочетать с внутренней подтяжкой молочной железы. Это такая манипуляция, при которой выполняется широкая отслойка груди от фасции большой грудной мышцы, далее, железа приподнимается за счет подшивания ее задней поверхности к фасции большой грудной мышцы на более высоком уровне.

Идеальным вариантом для увеличения груди является такой тип ее строения, когда толщина и тургор тканей молочной железы практически не отличается от окружающих тканей, т.е. когда у пациента имеется небольшая распластанная по поверхности грудной клетки молочная железа. Таким пациентам можно использовать практически любые имплантаты с одинаково хорошим эстетическим результатом.

Особым вариантом формы молочных желез является тубулярная грудь или грудь с рестриктивным нижним полюсом, при которой основной массив железы располагается непосредственно под ареолой. Расстояние от нижнего края ареолы до складки молочной железы резко снижено. Для увеличения такой груди необходимо устанавливать протез под железу для максимального растяжения ее нижнего полюса. В ряде случаев приходится распластывать железу на поверхности протеза, выполнением радиальных насечек на ее задней поверхности, чтобы сместить объем с центрального отдела на нижний. При чрезмерном растяжении кожного компонента железы увеличение возможно лишь с одномоментной подтяжкой груди. К сожалению, при сочетании увеличения и подтяжки груди вероятность осложнений увеличивается.

Следует помнить, что наличие истинного птоза является противопоказанием к изолированному увеличению груди. При таком состоянии требуется сочетание или поэтапное выполнение подтяжки и увеличения.

Поскольку увеличенная молочная железа представляет собой биологическую систему, состоящую из тканей организма и протеза молочной железы, то оценивать такую единую структуру железа-имплантат отдельно от имплантата просто невозможно. Имплантат, его форма и объем — ключевая составляющая увеличивающей маммапластики. Это единственная структура увеличенной груди, которая не меняется со временем и, поэтому, имплантат молочной железы должен максимально четко соответствовать форме груди и обеспечивать стабильность комплекса «имплантат — железа — покровные ткани». При выборе имплантата следует определиться с геометрией его базы, профилем, желаемым объемом молочной железы и проекцией имплантата. Параметры основания протеза определяется формой молочной железы, передней грудной стенки и пожеланиями пациентки. В большинстве случаев базовые размеры несколько меньше или равны размерам основания молочной железы. При выборе имплантата с базой большей, чем у увеличиваемой молочной железы, резко увеличивается риск визуализации и пальпации кромки протеза. В случаях, когда толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки на периферии имплантата достаточное применение протезов больших размеров может давать очень хорошие результаты.

Можно выделить два основных по форме типа имплантатов — круглые и анатомические. Первые — имеют симметричный профиль приплюснутой полусферы, а вторые — асимметричный каплевидный. Первые хорошо увеличивают верхний отдел молочной железы, вторые — преимущественно увеличивают проекцию нижнего полюса молочной железы. Первые дают характерный вид «увеличенной» железы, вторые — обеспечивают более естественную, натуральную форму груди. Однако, при достаточной толщине покровных тканей натуральную форму молочной железы можно получить как при использовании круглых, так и анатомических протезов. База анатомических протезов может быть круглой, удлиненной и широкой, что позволяет более точно соответствовать имеющейся форме молочной железы или получать желаемую форму груди. Оболочка современных имплантатов представляет собой многослойную силиконовую мембрану, которая обеспечивает стабильность формы протеза, предотвращает поступление низкомолекулярных фракций силиконового геля в организм и адекватное обрастание протеза соединительнотканной капсулой.

Птоз молочной железы на импланте

Наружная поверхность оболочки протеза обладает различной степенью текстурации или шерховатостью, варьируя от гладкой до толстой пены. Текстурированная поверхность имплантата позволяет снизить ириск рубцовой контрактуры и смещение протеза, включая его поворот вокруг горизонтальной или вертикальной осей. В качестве наполнителя имплантов молочных желез используется жидкий или когезивный силиконовый гель. Основным отличием одного от другого является способность когезивного геля удерживать форму и не мигрировать в окружающие ткани при повреждениях оболочки протеза.

Имплантаты груди, состоящие из двух разных по плотности гелей, представляют собой последнее поколение протезов молочных желез. Мягкий гель обращен к грудной стенке, а более плотный гель, расположенный над ним, контактирует с задней поверхностью молочной железы. Расположение гелей несколько варьирует от производителя к производителю (Арион, Политех Силимед, Аллерган), но принцип строения имплантата сохраняется неизменным. При нахождении в вертикальном положении двукогезивного имплантата, слои геля смещаются относительно друг друга, при этом нижний контур имплантата приобретает гиперболическую форму, проекция имплантата при этом не меняется. В отличие от него, нижний полюс однокогезивного имплантат в вертикальном положении приобретает параболическую форму с уменьшением своей проекции. Естественно, что имплантаты с двойной когезивностью геля обеспечивают бóльшую стабильность своей формы, что не может не сказываться на форме прооперированной груди.

Наличие более плотного геля на вершине имплантата не позволяет передаваться деформациям мягкого геля через всю поверхность оболочки протеза. Подобное свойство препятствует возникновению волн или ряби на поверхности имплантата, которые могли бы быть видны на поверхности кожи молочной железы при определенных положениях тела.

Еще одним положительным свойством имплантатов с двойной когезивностью геля является появление седловидного углубления над областью сочленения гелей по передней поверхности. Подобная выемка на имплантате представляет собой идеальное ложе, в котором размещается своей задней поверхностью молочная железа, получая, таким образом, дополнительную точку опоры.

Имплантаты с двойной когезивностью геля могут с успехом применяться при первичных изолированных или комбинированных с подтяжками вмешательствах и при вторичных вмешательствах, когда имплантаты традиционного строения не могут обеспечить желаемую коррекцию формы груди.

В заключении стоит отметить, что современные методики увеличения груди позволяют корректировать разнообразнейшие недостатки форм молочных желез.

Итак, успех увеличивающей маммапластики зависит от большого количества факторов, которые следует принимать во внимание при выборе техники операции и вида имплантата. Результат операции развивается со временем и подвержен изменениям в течении всей жизни пациента. Грудь после операции требует особого к себе отношения и внимания. И, не смотря ни на что, ни одна операция так не повышает самооценку, как увеличение груди.

Комментарии